申請方式

提供【E-mail申請】及【現場櫃檯申請】（現場服務時間：週一至週五08:00-17:00）。

  1. 【E-mail申請】：填寫病歷影印申請單及應付證明文件。。寄至 chart@mail.pch.org.tw 埔基病歷組信箱。
  2. 【現場臨櫃申請】：備妥病人本人身分證明文件正本,法定代理人/繼承權者需出示與病人關係證明文件。依病歷資料收費標準繳費,等待領件。若無法當日領取依通知領件時間，備妥相關證件至櫃檯領件。
  3. 如委託他人時，需有雙方簽章之委託同意書。

領件方式『E-mail 申請限臨櫃領件』

  1. 領件時間：週一至週五08:00-17:00。
  2. 領件地點:喜樂樓一樓批價掛號服務區。
  3. 請攜帶病人及代理人身分證正本或護照正本及相關證件正本供查驗、影印留存。
  4. 領件時間以通知日期1個月內為限，未領件視同作廢，如有需要請重新申請。
  5. E-mail申請者，如逾期未領件者，將於3個月內不再接受E-mail申請。
  6. 因個人資料保護法，需檢核證件正本資料，故E-mail申請限臨櫃取件。
  7. 為保障病人權益與隱私，病歷影本申請不接受郵寄申請。
  8. 光碟易破損，故郵寄僅限紙本資料。

申請地點：①喜樂樓一樓批價/掛號服務區。②當日門診中洽詢醫師。③住院中洽詢病房護理站。

作業時程

　【E-mail申請】

  1. 病歷、報告影本：以一個工作天，最遲不超過三個工作天為原則。
  2. 全本病歷複製本：以三個工作天，最遲不超過十四個工作天交付為原則。
  3. 申請出院病歷摘要者，請出院至少5-7日後再申請。
  4. 申請「中文版出院病歷摘要」需送請主治醫師重新彙整，需14日(工作天)，以電話通知領件。
  5. E-mail申請於3~7天內，本院將有專人回覆(不含申請日及例假日)，電話通知領件時間。
  6. 實際領件時間依病歷狀況有所不同，可能延後領件（延後領件者另行電話通知）。
    ＊請注意：遇週六、日、例假日及國定假日順延。

　【現場申請】

  1. 櫃檯辦理病歷資料需等候約40 ~ 60分鐘；若病歷頁數過多，需有較長之行政處理時間,無法當日領取者，另電話通知領件時間。
  2. 申請出院病歷摘要者，請出院至少5-7日後再申請。
  3. 申請「中文版出院病歷摘要」需送請主治醫師重新彙整，需14日(工作天)，以電話通知領件。

應備證件

(申請及領件時均需出示正本以供查驗、影印留存。)

  1. 病人本人：本人身分證正本(非本國籍人士請提供護照正本或居留證正本)。
  2. 委託代理人：(1)病人身分證正本、(2)委託同意書、(3)被委託代理人身分證正本。
  3. 法定代理人(未成年、受監護宣告或輔助宣告者)：(1)病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本)、(2)法定代理人身分證正本、(3)與病人之關係證明文件【戶口名簿、有記事戶籍謄本(六個月內有效)、法院裁定書等正本】。※如委託他人時，須備齊前述資料、委託同意書及被委託代理人身分證正本。
  4. 具繼承權者(申請往生者資料)：(1)具繼承權者(配偶、子女或依民法1138條規定)身分證正本、(2)與病人關係證明文件【身分證、有記事的戶口名簿或戶籍謄本(六個月內有效)等正本】、(3)病人除戶證明正本(①除戶謄本正本或②死亡證明書正本或③驗屍證明書正本)。 ※如委託他人時，須備齊前述資料、委託同意書及被委託代理人身分證正本。

病歷資料暨影像收費標準

  1. 病歷紀錄10張內200元，第11張起5元/張
  2. 檢查報告紙本10元/張，彩色紙本100元/張
  3. 影像光碟250元/片
  4. 中文版出院病歷摘要需請主治醫師重新彙整，以當次住院為一單位計價每科700元

 

文件下載

R024-埔基病歷影本申請單